MEDICARE 이의 제기 절차 란 무엇입니까? - 건강

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Medicare 이의 제기 : 절차 작동 방식 및 사용시기

Medicare가 귀하의 보장에 대해 결정을 내리면 통지를 받게됩니다.
Medicare가 귀하의 보장 또는 보장 가격에 대해 내린 결정에 이의를 제기 할 수 있습니다.
귀하의 항소는 귀하가 Medicare의 결정에 동의하지 않는 이유를 설명해야합니다.
의사 또는 다른 제공자로부터 귀하의 이의 제기 사례를 뒷받침하는 증거를 제공하는 데 도움이됩니다.

Medicare가 항목, 서비스 또는 검사에 대한 귀하의 보장을 거부하는 경우가있을 수 있습니다. 귀하는이 결정에 공식적으로 동의하지 않고 Medicare가이를 변경하도록 장려 할 권리가 있습니다.

이 절차를 Medicare 이의 제기라고합니다.

Medicare의 보장 결정에 동의하지 않는 이유에 대한 설명과 함께 이의 제기 양식을 제출할 수 있습니다. Medicare는 귀하의 이의 제기를 검토하고 새로운 결정을 내릴 것입니다.

이 기사에서는 Medicare 이의 제기가 무엇인지, 언제 제기 할 수 있는지, 그 방법에 대해 자세히 설명합니다.

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Medicare 이의 제기 란 무엇입니까?

Medicare 회원으로서 귀하는 필요한 의료 서비스에 대한 접근을 보장 할 수있는 특정 보호 권리가 있습니다.

그중 하나는 Medicare 보장 결정에 동의하지 않는 경우 조치를 취할 권리입니다. 이를 이의 제기라고하며 다음을 포함하여 Medicare의 각 부분에 대한 우려 사항에 사용할 수 있습니다.

병원 보험 인 Medicare Part A
의료 보험 인 Medicare 파트 B
Medicare Advantage라고도하는 Medicare 파트 C
처방약 보장 인 Medicare 파트 D

테스트 또는 서비스에 대한 보장 거부 또는 실수라고 생각되는 연체료가 청구되는 경우와 같은 몇 가지 다른 상황에서 이의를 제기 할 수 있습니다.

상황에 관계없이 귀하의 케이스를 Medicare에 증명해야합니다.

즉, 이의 제기 이유를 뒷받침하는 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자로부터 문서화 된 증거를 수집해야합니다. 이의 제기 양식과 함께이를 Medicare로 보내드립니다.

항소 절차는 5 단계로 구성됩니다. 각 레벨은 시간표가 다른 다른 검토 프로세스입니다. 각 단계에서 항소를 요청해야합니다.

귀하의 이의 제기가 첫 번째 단계에서 성공했거나 귀하의 이의 제기를 거부하는 Medicare의 이유에 동의하는 경우 여기서 중단 할 수 있습니다. 그러나 이의 제기가 거부되었고 이유에 동의하지 않는 경우 다음 단계로 이동할 수 있습니다.

항소는 언제 제출합니까?

Medicare 이의를 제기 할 수있는 주요시기는 두 가지입니다.

Medicare가 서비스 또는 항목에 대한 보장을 거부하거나 종료하는 경우
월 보험료에 추가 된 벌금이 부과 된 경우

보장 거부

Medicare가 귀하의 보장에 대해 잘못되었다고 생각하는 결정을 내린 경우 이의를 제기 할 수 있습니다. 항소가 성공하면 결정이 취소되거나 수정됩니다.

이의를 제기 할 수있는시기에는 다음과 같은 상황이 포함됩니다.

보장되어야한다고 생각하는 항목, 서비스 또는 처방전에 대한 사전 승인이 거부되었습니다.
이미받은 품목, 서비스 또는 처방에 대한 보장이 거부되었으며 보장되어야한다고 생각합니다.
귀하가 정확하다고 생각하는 것보다 보험 적용 품목, 서비스 또는 처방에 대해 더 많은 금액이 청구되었습니다.
귀하의 플랜은 여전히 필요하다고 생각하는 항목, 서비스 또는 처방약에 대한 지불을 중단했습니다.
지연 등록 벌금이 부과되었지만 이전 보험이있었습니다.
정확하지 않다고 생각되는 소득 관련 월별 조정 금액 (IRMAA)을 평가 받았습니다.

Medicare가 귀하의 보장을 거부 할 수있는 몇 가지 이유는 다음과 같습니다.

귀하의 품목, 서비스 또는 처방전은 의학적으로 필요하지 않습니다.
항목, 서비스 또는 처방전을 보장 받기위한 자격 요건을 충족하지 않습니다.
Medicare는 항목, 서비스 또는 처방을 보장하지 않습니다.

Medicare가 보장하지 않는 경우 이의 제기를하더라도 보장을받을 수 없습니다.

그러나 귀하의 항목, 서비스 또는 검사가 의학적으로 필요하거나 요건을 충족한다고 생각하는 경우 이의를 제기 할 수 있습니다. 귀하의 이의 제기에는 Medicare가 잘못된 보장 결정을 내렸다고 생각하는 이유가 포함됩니다.

예 1
물리 치료를 받고 있는데 Medicare에서 더 이상 혜택을 제공하지 않는다는 통지를 받았다고 가정 해 보겠습니다. 이 경우 Medicare는 귀하의 물리 치료가 더 이상 의학적으로 필요하지 않다고 결론을 내렸을 수 있습니다.
귀하와 귀하의 의사가 여전히 물리 치료가 필요하다고 생각하는 경우 의사에게 의학적 필요성을 확인할 수 있습니다. 이의를 제기 할 때이 문서를 제공합니다.

예 2
특정 요건을 충족하면 Medicare가 100 % 보장하는 몇 가지 검사, 선별 검사 및 예방 치료가 있습니다.
일반적으로 완전히 보장되는 연간 독감 예방 주사를 맞았다 고 가정 해 보겠습니다. 나중에 파트 B 공동 보험 액 20 %에 대한 청구서를 받았습니다. 혐의에 항소 할 수 있습니다. 백신이 100 % 보장되기위한 요건을 충족했음을 증명해야합니다.

페널티

월 보험료에 영향을 미치는 결정에 이의를 제기 할 수도 있습니다. 여기에는 파트 B 또는 파트 D에 가입 할 때 청구 된 모든 지연 등록 벌금이 포함됩니다.

Medicare는 귀하가 처음 자격이되었을 때 Part B 또는 Part D에 가입하지 않았거나 유사한 적절한 보장이있는 경우 지연 가입 벌금을 부과합니다.

고용주 건강 플랜과 같은 다른 출처로부터 보장을 받았지만 여전히 연체 벌금이 부과 된 경우 이의를 제기 할 수 있습니다. 이러한 벌금을 피하려면 Medicare 파트 B 또는 파트 D에 필적하는 보장이 있음을 증명해야합니다.

귀하의 보험료는 파트 B 또는 파트 D에 대해 평가 된 IRMAA 금액의 영향을받을 수도 있습니다. IRMAA는 파트 B 또는 파트 D 보험료에 추가로 지불하는 추가 요금입니다. 2 년 전 세금 신고서에보고 된대로 소득과 자산을 기반으로 할당됩니다.

Medicare가 귀하의 소득을 정확하게 평가하지 않았다고 생각하는 경우 IRMAA에 이의를 제기 할 수 있습니다.

이의 제기 절차는 어떻게됩니까?

Medicare 거부 또는 벌금으로부터 120 일 이내에 이의를 제기 할 수 있습니다.

Medicare는 귀하의 보장이 거부되었거나 벌금이 부과 된 경우 서면으로 알려드립니다. 귀하가 받게되는 통지를 통해 이의를 제기하기 위해 취할 수있는 조치를 알려드립니다.

경우에 따라 빠른 이의 제기를 신청합니다. Medicare가 다음과 같은 치료를 더 이상 보장하지 않는다는 통지를 받으면 빠른 이의 제기가 적용됩니다.

병원에서
전문 요양 시설에서
재활 시설에서
호스피스에서
가정 건강 관리 기관에 의해

너무 빨리 퇴원한다고 생각되면이 고지에 항소 할 수 있습니다.

귀하의 통지는 귀하가 거주하는주의 수혜자 및 가족 중심 치료 품질 개선 조직 (BFCC-QIO)에 연락하는 방법을 알려줄 것입니다. BFCC-QIO는 시설에 귀하의 항소를 통지하고 귀하의 사례를 검토 할 것입니다.

병원의 경우 BFCC-QIO는 72 시간 내에 결정을 내릴 것입니다. BFCC-QIO가 귀하의 사례를 검토하는 동안 병원에서 퇴원 할 수 없습니다.

요양 시설 또는 기타 입원 환자 치료 시설의 경우 보장이 종료되기 최소 2 일 전에 통지를 받게됩니다. BFCC-QIO는 퇴원하기 전 영업일이 끝날 때까지 결정을 내려야합니다.

다른 모든 이의 제기의 경우 표준 이의 제기 절차를 거쳐야합니다. 이에 대해서는 다음에 설명하겠습니다.

공식 통지를 받았습니다.

이의 제기를 시작하는 Medicare로부터받을 수있는 몇 가지 다른 통지가 있습니다. 몇 가지 일반적인 알림은 다음과 같습니다.

비 보장 사전 수혜자 통지 (ABN). ABN은 항목, 서비스 또는 처방이 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않을 것임을 알려줍니다.
전문 간호 시설 사전 수혜자 통지 (SNF ABN). SNF ABN을 통해 Medicare가 더 이상 전문 요양 시설에 머무는 비용을 보장하지 않을 것임을 알려드립니다. 보장이 종료되기 최소 2 일 전에 항상이 통지를 받게됩니다.
수수료 사전 수혜자 통지. 이 알림을 통해 귀하가 받았거나받을 서비스에 대해 요금이 부과됨을 알 수 있습니다.
Medicare 혜택 제외 통지. 이 통지는 서비스가 Medicare에서 보장되지 않음을 알려줍니다.
의료 보장 거부 통지 (통합 거부 통지). 이 통지는 서비스의 전체 또는 일부가 Medicare에서 보장되지 않음을 알려줍니다. 이 통지는 Medicare Advantage 플랜에서 사용됩니다.
병원에서 발행 한 비 보장 통지 (HINN). HINN은 귀하의 병원 입원이 더 이상 Medicare에서 보장되지 않음을 알려줍니다.
Medicare 비 보장 통지. 이를 통해 Medicare가 전문 간호 시설, 재활 시설, 호스피스 또는 홈 케어 기관의 입원 치료를 더 이상 보장하지 않음을 알려드립니다.
Medicare 요약 통지. 이것은 귀하의 모든 최근 Medicare 청구서 및 청구를 보여줍니다. 메디 케어가 지불 한 금액과 귀하가받은 서비스에 대해 지불 한 금액이 표시됩니다.
초기 IRMAA 결정. IRMAA 결정을 통해 Part B 및 Part D 월 보험료 외에 소득 또는 자산을 기준으로 지불해야하는 금액을 알 수 있습니다.

항소 시작

비 보장 서비스에 대한 통지를받은 후 120 일 이내에 이의를 제기해야합니다. 귀하가받은 통지는 작성해야하는 양식과이를 보낼 주소를 알려줍니다.

일반적으로 다음을 작성합니다.

Medicare 파트 A 또는 B에 대한 결정에 이의를 제기 할 때 재결정 요청 양식
Medicare 파트 D에 대한 결정에 이의를 제기 할 때 모델 보장 결정 요청 양식
Medicare Advantage 플랜 제공자가 내린 결정에 이의를 제기하는 경우 플랜 별 양식

어떤 양식을 작성하든 다음을 포함하여 청구에 대한 특정 정보를 포함해야합니다.

당신의 이름
귀하의 메디 케어 번호
항소하는 보장되지 않는 항목 또는 서비스
서비스가 보장되어야한다고 생각하는 이유에 대한 정보
귀하의 주장을 뒷받침해야하는 모든 증거

이와 동일한 정보가 포함 된 서신을 Medicare에 보낼 수도 있습니다. 귀하의 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자는 귀하가 뒷받침하는 증거를 얻도록 도와 줄 수 있어야합니다. 여기에는 다음과 같은 것이 포함될 수 있습니다.

시험 결과
진단
인증

귀하가 보내는 모든 정보에 귀하의 이름과 메디 케어 번호를 반드시 기재하십시오. 이의 제기 요청을 보낸 후 60 일 이내에 답변을 받아야합니다.

호소 수준

Medicare 이의 제기 절차에는 5 단계가 있습니다.

첫 번째 수준을 재결정이라고합니다. 이것이 귀하의 초기 이의 제기 요청이 진행되는 곳입니다. 재결정은 Medicare 관리 계약자가 처리합니다. 그들은 귀하가 보낸 모든 정보를 검토하고 귀하의 품목, 서비스 또는 처방전을 보장할지 여부를 결정합니다.

레벨 1에서 프로세스를 중지하거나 Medicare의 결정에 여전히 동의하지 않는 경우 계속 진행할 수 있습니다. 다른 수준은 다음과 같습니다.

재고. 레벨 2에서는 자격을 갖춘 독립 계약자가 귀하의 이의 제기를 검토합니다. 재검토 요청을 작성하고 레벨 1에서 내린 결정에 동의하지 않는 이유에 대한 자세한 설명을 포함해야합니다. 이러한 결과는 60 일 이내에 받게됩니다.
행정법 판사 (ALJ)에게 이의 제기. 레벨 3에서는 판사에게 케이스를 제시 할 수 있습니다. 레벨 2 결정에 동의하지 않는 이유를 자세히 설명하는 요청 양식을 작성해야합니다. 귀하의 이의 제기는 정해진 금액에 도달하는 경우에만 레벨 3으로 올라갑니다.
Medicare 심리 및 이의 제기 사무소 검토. 항소위원회는 레벨 3에서 내린 ALJ 결정을 검토 할 것입니다. 양식을 작성하여위원회에 보내이를 요청할 수 있습니다. 이사회에서 90 일 이내에 귀하의 케이스를 듣지 못하면 레벨 5로 이동할 수 있습니다.
연방 법원 (사법). 연방 법원에서 항소를 심리하려면 정해진 금액에 대해 이의를 제기해야합니다. 이것이 최종 항소 수준입니다.